Consentement aux immunisations en 7e année

Vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (dcat)
Vaccin contre le virus du papillome humain (vph)

VEUILLEZ REMPLIR LES SECTIONS 1 ET 2

 

SECTION 1 : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS SUR L’ÉLÈVE
Travail ou domicile

ALERTE

SECTION 2 : CONSENTEMENT DU PARENT/TUTEUR

Pour les deux vaccins ci-dessous, cochez OUI ou NON, signez et indiquez la date.

En signant, vous confirmez que :

  • vous avez lu l’information qui vous a été donnée sur les vaccins contre le virus du papillome humain, la diphtérie, le tétanos et la coqueluche;
  • vous avez compris les avantages et les réactions possibles pour chaque vaccin, ainsi que le risque de ne pas se faire immuniser.

Si vous avez des questions, veuillez contacter votre bureau local de Santé publique.

Vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (dcaT) – 1 dose
Vaccin contre le virus du papillome humain (VPH) – 2 doses

Veuillez lire cette information avant de compléter le consentement.

dcaT | VPH