You must have JavaScript enabled to use this form. Zone * Acadie-Bathurst Etablissement * Renseignements personnels Nom de famille * Prénom * Courriel * Téléphone * Travail * Cellulaire * Adresse * Ville * Province * - Sélectionner -Nouveau-BrunswickNouvelle-ÉcosseÎle-du-Prince-ÉdouardTerre Neuve et LabradorQuébecOntarioManitobaSaskatchewanAlbertaColombie-BritanniqueYukonTerritoires du Nord-OuestNunavut Code Postal * En cas d’urgence, veuillez prévenir Nom * Téléphone * Lien * Langues Parlées * Français Anglais Autre Écrites * Français Anglais Autre Autres - Précisez Expérience Profession * Sans emploi Étudiant postsecondaire Étudiant école secondaire Travailleur Retraité Emploi actuel * Formation * Expérience de travail * Passe-temps, intérêts * Autres renseignements pertinents Avez-vous déjà été bénévole dans un établissement qui est membre du Réseau de santé Vitalité? * Non Oui Précisez Pourquoi voulez-vous faire du bénévolat? * Vous pouvez joindre votre curriculum vitae au présent formulaire. Choix de programmes pour les bénévolesVeuillez indiquer, par ordre de préférence, quels programmes de bénévolat vous intéressent (veuillez vous référer à la liste de programmes au http://www.vitalitenb.ca/fr/benevoles). 1 * 2 * 3 * Compétences particulières Veuillez indiquer si vous avez des compétences particulières que vous seriez prêt à communiquer * Tricot Couture Artisanat Informatique Musique ou chant Peinture Menuiserie Esthétique Coiffure Autre Autre RéférencesVeuillez fournir le nom, l’adresse complète et l’adresse électronique (si possible) de trois personnes auprès desquelles nous pourrons obtenir des références (personnes sans lien de parenté et qui vous connaissent depuis au moins deux ans).1 Nom * Téléphone * Adresse * Code postal * Lien * Courriel * Communication * Français Anglais 2 Nom * Téléphone * Adresse * Code postal * Lien * Courriel * Communication * Français Anglais 3 Nom * Téléphone * Adresse * Code postal * Lien * Courriel * Communication * Français Anglais DisponibilitésVeuillez indiquer vos disponibilités dans le tableau ci-dessous. Avant-midi Dimanche * Lundi * Mardi * Mercredi * Jeudi * Vendredi * Samedi * Après-midi Dimanche * Lundi * Mardi * Mercredi * Jeudi * Vendredi * Samedi * Soirée Dimanche * Lundi * Mardi * Mercredi * Jeudi * Vendredi * Samedi * Pouvez-vous normalement faire du bénévolat le même jour et à la même heure chaque semaine? * Oui Non - Précisez Précisez Avez-vous déjà été reconnu coupable d’un crime pour lequel vous n’avez pas reçu de pardon? * Oui Non Si oui, expliquez J’atteste que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont vrais et exacts. * J’atteste que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont vrais et exacts. Leave this field blank