Demande de participation - Partenaire de l'expérience patient - Vitalité | Leader francophone au service de ses collectivités

Zone *

Établissement *

Nom complet *

Téléphone domicile *

Groupe d'âge *

14 à 24

25 à 34

35 à 44

45 à 54

55 à 64

65 ans +

Adresse *

Code postal *

Courriel *

Faites-vous partie d’un groupe minoritaire? *

Oui

Non

Langues parlées *

Français

Anglais

Autre

Langues écrites *

Français

Anglais

Autre

En cas d’urgence, qui faut-il prévenir?

Nom complet *

Téléphone *

Références

Veuillez fournir le nom, l’adresse complète et le courriel de deux personnes auprès desquelles nous pourrons obtenir des références (personnes sans lien de parenté avec vous et qui vous connaissent depuis au moins deux ans).

Nom complet *

Téléphone *

Code postal *

Lien *

Communication *

Français

Anglais

Nom complet *

Téléphone *

Code postal *

Lien *

Communication *

Français

Anglais

Expérience

Renseignements pertinents (formation, éducation, expérience de travail etc.) *

Pourquoi voulez-vous devenir partenaire de l’expérience patient? *

Dans la liste ci-dessous, de quels programmes/secteurs avez-vous obtenu des services en tant que patiente, patient, membre de famille, proche aidante ou proche aidant au cours des trois à cinq dernières années? Veuillez cocher toutes les réponses qui s’appliquent. *

Autres

J’atteste que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont vrais et exacts.

N.B. Veuillez noter que nous communiquerons uniquement avec les personnes dont le profil correspond aux profils recherchés dans le cadre de projets ou au sein de comités.