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Formulaire de candidature - Programme de financement du fonds de mission du conseil des médecins et dentistes

Titre du projet *

Chercheuse ou Chercheur principal

Médecin du Centre hospitalier universitaire Dr‑Georges‑L.‑Dumont (hôpital Georges‑L.‑Dumont ou Stella‑Maris‑de‑Kent)

Nom et prénom *

Affiliation institutionnelle *

Cette personne détient-elle présentement une nomination professorale au CFMNB (ex. : PEC)? *

Oui

Non

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Numéro de téléphone *

Autres membres de l'équipe de recherche

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Rôle dans l'équipe *

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Nom et prénom *

Rôle dans l'équipe *

Affiliation institutionnelle *

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Résumé du projet en langage simple (200 mots maximum) *

Curriculum vitae de la chercheuse ou du chercheur principal (format libre) *

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Curriculum vitae des autres membres (format libre) *

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Description du projet (2 pages maximum, Times New Roman, 12 points, marges normales) *

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Description des rôles des membres de l’équipe. Veuillez décrire les complémentarités de chacune ou chacun et la nature de la collaboration (2 pages maximum, format libre) *

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Budget : tableau sommaire des dépenses d’exécution du projet (10 000 $ maximum) *

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Justification du budget (1 page maximum) *

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Plan du travail et échéancier du projet *

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